1. Wybierz ścieżkę akceleracji:
Ścieżka start-up – odbiorca technologiiŚcieżka start-up – “Venture Capital”Ścieżka „Poland Prize”
Prosimy o wypełnienie wszystkich pól w formularzu

2. Dane zgłaszającego/zgłaszającej:

Imię i nazwisko:


Numer telefonu:


Adres e-mail:


Nazwa i adres podmiotu zgłaszającego (start-upu):


Data utworzenia start-upu lub planowana data zawiązania spółki kapitałowej:


Tytuł projektu/nazwa rozwiązania zgłaszanego do programu:


3. Opis zgłaszanego rozwiązania (limit 4000 znaków)
- Opisz, na czym polega Wasz produkt/usługa i jaka to technologia.
- Opisz, jaki problem rozwiązuje technologia lub na jaką potrzebę odpowiada.
- Opisz, jaki pozytywny wpływ ma produkt/usługa na środowisko/społeczeństwo – impact.

4. Na czym polega innowacyjność rozwiązania (limit 2000 znaków)
- Wyjaśnij, na czym polega innowacyjność rozwiązania i w jaki sposób chroniona jest własność intelektualna (patent lub planowany patent, badanie stanu techniki, wzór przemysłowy itd.).

5. Aktualny TRL (limit 1000 znaków). Na jakim etapie rozwoju jest projekt?
Opisz aktualny stopień zaangażowania prac nad produktem/usługą poprzez określenie poziomu gotowości technologicznej TRL (Technology Readiness Level)
* Opis poziomów TRL znajdziesz tu: http://bit.ly/TRL_pl

6. Klienci (limit 4000 znaków)
- Wskaż, kto jest klientem na polskim rynku oraz na jakiego rodzaju problemy klientów Wasze rozwiązanie odpowiada.

7. Skala rynku (limit 2000 znaków)
Opisz, jak duża jest grupa potencjalnych klientów na polskim rynku, do ilu klientów chcecie dotrzeć w pierwszej kolejności, jacy klienci jako pierwsi kupią Wasz produkt/usługę.

8. Konkurencja i przewaga konkurencyjna (limit 2000 znaków)
Opisz, jakie są dostępne na polskim rynku konkurencyjne rozwiązania i na czym polega przewaga konkurencyjna proponowanego przez Was rozwiązania.

9. Opłacalność i model biznesowy (limit 2000 znaków)
- Oszacuj koszt docelowego produktu/usługi i określ główne kategorie kosztów.
- Opisz model przychodowy – w jaki sposób start-up zamierza uzyskiwać przychód i jakiej wielkości.
- Oszacuj czas niezbędny do osiągnięcia zysku.

10. Zespół start-upu (limit 2000 znaków)
Przedstaw sylwetki wszystkich osób pracujących nad rozwiązaniem (ich role, specjalizacje, wykształcenie, znajomość języków obcych – jeśli istotna w opracowaniu rozwiązania, a także zdobytą wiedzę i doświadczenia, w tym doświadczenie w pracy z dużymi/średnimi firmami lub funduszami VC).

11. Obszary KIS (limit 2000 znaków)
Opisz, w jakie obszary Krajowych Inteligentnych Specjalizacji wpisuje się rozwiązanie * Aktualny spis KIS znajdziesz tu: Lista Krajowych Inteligentnych Specjalizacji

12. Partner dla rozwiązania
Każdy z partnerów (odbiorców technologii, funduszy VC, partnerów zagranicznych) działający w programie Industry Lab może zapoznać się z Twoim zgłoszeniem. Zaznacz jednak, dla którego kluczowego partnera proponujesz swoje rozwiązanie lub z którym chcesz współpracować w trakcie akceleracji (można wskazać nie więcej niż dwóch preferowanych partnerów). Jeżeli znasz inny podmiot, niż ten, który jest naszym partnerem, ale też może być zainteresowany Twoim pomysłem, podaj jego pełną nazwę.

13. Wizja współpracy z partnerem (limit 2000 znaków)
Opisz, jakie korzyści partner może osiągnąć dzięki współpracy z Tobą, przedstaw wizję współpracy z partnerem oraz na jakie warunki i zasady współpracy z partnerem jesteś otwarty(a).

14. Czy uczestniczysz jeszcze w innym programie akceleracyjnym? Jeżeli tak, podaj jego nazwę. Uczestnictwo w innym programie nie wyklucza Cię z udziału w Industry Lab. (limit 2000 znaków)


15. Opisz główne wyzwania w rozwoju produktu/usługi w trakcie akceleracji (limit 2000 znaków)


16. Opisz najważniejsze etapy w harmonogramie prac w trakcie akceleracji (limit 2000 znaków)


17. Opisz spodziewany efekt programu akceleracji (limit 2000 znaków)


18. Opisz, czy rozwiązanie ma pozytywny wpływ na otoczenie (środowisko/społeczeństwo) i w jaki sposób rozwiązanie będzie dostępne dla osób z niepełnosprawnościami (limit 1000 znaków)


Dołącz prezentację (pitch deck) – opcjonalnie (plik pdf do 5mb)


Zapoznałam(-em) się z zapisami Regulaminu projektu i akceptuję jego treść i postanowienia (wymagane).

Zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej (załączniki nr 1 oraz 2 do formularza zgłoszeniowego) dotyczącej przetwarzania danych osobowych w ramach projektu (wymagane).

Oświadczam, że posiadam pełne prawo do zgłoszonego rozwiązania i zgłaszane rozwiązanie jest wolne od wszelkich obciążeń prawnych, zabezpieczenia lub jakiegokolwiek roszczenia podmiotu trzeciego (wymagane).

Zaświadczam o prawdziwości danych zawartych w formularzu zgłoszeniowym (wymagane).

Oświadczam, że nie jestem powiązana(y) osobowo lub kapitałowo z DGA S.A. oraz partnerem (odbiorcą technologii bądź inwestorem) biorącym udział w projekcie, z którym chcę nawiązać współpracę w ramach indywidualnego programu akceleracyjnego, w szczególności poprzez: • uczestnictwo w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, • posiadanie co najmniej 10% udziałów lub akcji, • pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, • pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

Oświadczam (jako osoba/osoby upoważniona/upoważnione do reprezentowania podmiotu), iż podmiot, który reprezentuję nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie art. 207 ust. 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240 z późniejszymi zmianami) (wymagane).

Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/y, iż "Akcelerator Innowacji Przemysłowych IndustryLab III” jest projektem współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach programu Fundusze Europejskie dla Nowoczesnej Gospodarki 2021-2027 (wymagane).

Wyrażam zgodę na otrzymywanie droga elektroniczną (adres poczty elektronicznej) informacji na temat innych przedsięwzięć dedykowanych przedsiębiorstwom, które realizowane są lub będą przez DGA S.A. (opcjonalnie).

Specjalne potrzeby:


Skąd masz informację o Industry Lab?
FacebookLinkedInkontakt e-mailowypolecenie znajomychbranżowe wydarzeniastronę internetową akceleratoraportale tematyczne
Inne (jakie)


Załącznik 1
Załącznik 2